政府信息公开申请表

*申请人(个人)姓名:  
*证件名称:   *证件号码:  
*上传身份证附件:
  文件大小不超过20M
申请人(法人或其他组织)名称:   法定代表人姓名:  
*联系方式:  *通讯地址:  *邮政编码:  
 *联系电话:  *联系人:  
 *电子邮箱: 
*提出申请的方式(单选):  当面  邮寄  电子邮件  传真
* 受理机关名称:  
*所需的政府信息:  *名称:   文号:  
 *或者其他特征描述:
 
*获取政府信息的方式(单选):  当面领取  邮寄  电子邮件  传真
*政府信息的载体形式(单选):  纸质文本  电子文档
所需政府信息的用途:  具体用途:
 
 类型:  生产  生活  科研  查验自身相关信息  其他
费用免除理由:  农村五保供养对象  城乡居民最低生活保障对象  领取国家抚恤不住地优抚对象  有其他经济困难的
申请人签名:   申请时间: